Procédure endoscopique mini-invasive pour l’élimination d’un hématome du cerveau humain

Résumé

Source : Pan, J. et. al., Minimally Invasive Endoscopic Intracerebral Hemorgral Evacuation. J. Vis. Exp. (2021)

Cette vidéo montre l’ablation endoscopique mini-invasive d’un hématome, à l’aide d’une gaine guidée par navigation, et l’aspiration endoscopique avec irrigation saline pour préserver la structure du cerveau.

Protocole

Toutes les procédures impliquant des participants humains ont été effectuées conformément aux directives institutionnelles, nationales et internationales en matière de bien-être humain et ont été examinées par le comité d’examen institutionnel local.

1. Positionnement et planification

1. Administrer une anesthésie générale au patient à l’aide de techniques standard.
2. Maintenez des conditions stériles tout au long de la procédure en préparant stérilement la peau et en drapant la zone chirurgicale.
3. Planifiez la trajectoire de l’évacuation en utilisant l’imagerie volumétrique préopératoire pour tracer une ligne le long de l’axe long de l’hématome jusqu’à la surface externe du crâne, de sorte que l’extrémité de la gaine se trouve à 1 à 2 cm de l’extrémité distale de l’hématome.
   REMARQUE : Les choses importantes à garder à l’esprit lors de la planification de la trajectoire sont de minimiser les perturbations du tissu cérébral (en particulier les structures éloquentes) et d’éviter toute vascularisation visible sur l’imagerie non invasive. La planification de trajectoire est effectuée à l’aide d’un logiciel de navigation stéréotaxique, qui varie d’un établissement à l’autre. Une comparaison des systèmes de navigation couramment utilisés dans l’évacuation par hémorragie intracérébrale (ICH) est disponible dans la littérature médicale.
4. Placez le patient dans la bonne position anatomique en fonction de l’emplacement de l’hématome.
   REMARQUE : La plupart des cas (80 %) sont réalisés en décubitus dorsal (15 %) ou en décubitus dorsal (5 %) avec la tête tournée (5 %).

2. Ouverture

1. Faites une incision linéaire et horizontale de 2 cm le long de la peau à l’intérieur d’un pli cutané naturel.
2. Ouvrez le crâne à l’aide d’une craniectomie de 1 à 1,2 cm de diamètre à l’aide d’une perceuse à grande vitesse munie d’une fraise de coupe de 5 mm. Essayez d’aligner la craniectomie avec l’axe long de l’hématome, mais évitez les structures médianes et les territoires cérébraux éloquents.
   REMARQUE : Un perforateur est plus grand que nécessaire, surtout si le défaut se trouve sur le front.
3. Si la trajectoire n’est pas parfaitement perpendiculaire au crâne, percez un cylindre dans l’os le long de la trajectoire prévue pour assurer une mobilité optimale de la gaine et de l’endoscope au sein de la craniectomie, mais sachez que l’intersection avec la dure-mère ne sera pas perpendiculaire.
4. Utilisez de la cire d’os, de la mousse de gel dans de la thrombine et une cautérisation bipolaire pour obtenir l’hémostase.
5. Visualisez l’hématome sous-jacent à l’aide d’une échographie pour confirmer sa taille et sa position.
   REMARQUE : La qualité de l’échographie est la plus élevée à l’aide de la sonde de trou de bavure dans un champ humide avant la durotomie.
6. Ouvrez la dure-mère en croix et cautérisez les feuilles de dural à moins d’un millimètre du bord de l’os.
   REMARQUE : Évitez les grosses veines ou artères.
7. Incisez la pia mater de 1 cm avec une lame #11 avant de cautériser. Si vous obtenez une biopsie cérébrale, c’est le moment idéal. Utilisez une pince à tumeur ou l’extrémité de la ventouse d’un instrument Penfield 1. Évitez la cautérisation jusqu’à ce que la biopsie soit obtenue.
8. Cautériser l’incision piale et le cortex sous-jacent avec une cautérisation bipolaire.

3. Phase 1 Évacuation

1. Insérez la gaine d’introduction le long de la trajectoire prévue à l’aide d’un stylet de navigation positionné à l’intérieur de la gaine. Le stylet fournit un retour d’information en direct sur l’emplacement de l’embout.
   REMARQUE : Étant donné la petite taille de la craniectomie de 1 cm, une approche « trans-sulcale » n’est souvent pas possible ; Par conséquent, la PIA est incisée et pénétrée dans un espace non vasculaire immédiatement en dessous de la craniectomie.
2. Si le caillot est particulièrement fibreux et qu’une résistance est rencontrée, effectuez un léger ajustement de la gaine pour atteindre le point cible.
3. Retirez l’introducteur et la sonde de navigation une fois le point cible atteint, à 1-2 cm de l’extrémité distale de l’hématome.
   REMARQUE : Certains opérateurs préfèrent utiliser la navigation stéréotaxique enregistrée sur l’endoscope plutôt que l’introducteur de gaine pour la navigation continue.
4. Notez la position de la gaine en la marquant au niveau de la peau.
   REMARQUE : Si la pression à l’intérieur de l’hématome est élevée, du liquide peut s’écouler de la gaine pendant cette étape.
5. Préparez l’endoscope en activant les paramètres préférés, notamment la balance des blancs, la luminosité, le filtre et l’intensité lumineuse.
6. Fixez le tube d’irrigation à partir d’un sac salin de 2 L à hauteur d’épaule à l’orifice de travail gauche et réglez le débit à environ 25 % sur l’endoscope. Ouvrez complètement l’orifice droit de l’endoscope, ce qui permet à l’eau d’irrigation de s’échapper.
7. Insérez l’endoscope dans la gaine. Insérez la baguette à l’intérieur du canal de travail de l’endoscope et tenez la baguette avec la main dominante.
   REMARQUE : Pour cette phase de la procédure, maintenez l’endoscope et la baguette à l’intérieur de l’extrémité de la gaine, à environ 0,5 à 2 cm de l’extrémité de la gaine.
8. Utilisez l’index pour mesurer la distance entre l’endoscope et la poignée de la baguette afin de maintenir une conscience constante de l’emplacement de la pointe de l’appareil dans la gaine.
9. Réglez la force d’aspiration du système d’aspiration à 100 % et réglez le débit d’irrigation à faible (~25 %).
10. Aspirez tout hématome liquide qui se présente à l’extrémité de la gaine tout en maintenant la brosse à l’intérieur de la distale à 1 cm de la gaine.
    REMARQUE : Lorsque l’hématome est aspiré, la cavité s’effondrera vers l’intérieur en raison de l’effet de masse réduit. Une irrigation constante maintient la structure de la cavité pendant la phase 2 de l’évacuation.
11. Si vous rencontrez un caillot solide qui n’aspire pas avec la seule aspiration, activez le bident à l’intérieur de la baguette pour digérer le caillot.
12. Si un morceau de caillot est trop gros ou fibreux pour l’aspiration et adhère à l’extrémité de la baguette, retirez l’endoscope et la baguette entiers avec le caillot, en prenant soin de ne pas déloger le caillot de la baguette.
    REMARQUE : C’est ce qu’on appelle la technique ADAPT (A direct aspiration first pass technique), faisant référence à la pratique consistant à retirer le thrombus intravasculaire lors de la thrombectomie pour l’AVC ischémique aigu.
13. Si le morceau de caillot est particulièrement gros avec une capsule fibreuse et que les deux techniques précédentes ne fonctionnent pas, utilisez le canal de travail de l’endoscope comme aspiration supplémentaire.
    1. Pour ce faire, fixez une aspiration chirurgicale conventionnelle au deuxième port de l’endoscope (généralement la voie de sortie de l’irrigation) avec la valve fermée mais prête à être activée. Tirez le gros morceau de caillot dans l’extrémité de la gaine à l’aide de la baguette. Fermez l’orifice d’entrée d’irrigation et ouvrez l’orifice de sortie pour activer l’aspiration chirurgicale maximale. Le caillot est maintenant coincé sur l’extrémité de la baguette, de l’endoscope et de la gaine. Retirez la baguette, l’endoscope, la gaine et le caillot ensemble.
       REMARQUE : C’est ce qu’on appelle la technique du double ADAPT.
14. Si le caillot a une capsule fibreuse et qu’il est difficile à séparer du tissu cérébral, utilisez l’extrémité de la gaine comme dissection contondante.
    REMARQUE : C’est ce qu’on appelle la technique de dissection de la gaine.
15. Après l’aspiration, explorez la cavité à la même profondeur en faisant pivoter doucement la gaine latéralement jusqu’à ce qu’il ne reste plus de caillot résiduel à cette profondeur.
16. Retirez la gaine de 1 cm et répétez les étapes d’aspiration de la phase 1 jusqu’à ce que la gaine atteigne la paroi proximale de la cavité.

4. Évacuation de la phase 2

1. : Réduisez l’aspiration de la baguette à 25 % et augmentez l’irrigation à 100 % pour améliorer la visibilité dans la cavité. Rechercher un hématome résiduel et identifier les artères saignantes.
   REMARQUE : Au cours de cette phase, il est essentiel de minimiser les forces d’aspiration sur le tissu cérébral de la péricité.
2. Aspirez tout hématome résiduel de manière ciblée avec une faible puissance d’aspiration, en prenant soin de ne pas endommager la matière cérébrale environnante, ce qui peut entraîner des saignements supplémentaires ou causer des traumatismes à la paroi de la cavité.
   REMARQUE : Les produits sanguins peuvent initialement interférer avec une visualisation optimale, mais la cavité s’éclaircira avec le patient, une irrigation continue. Si la cavité ne se dégage pas, identifiez et cautérisez les vaisseaux saignants.
3. Surveillez la présence de vaisseaux de saignement et traitez-les en conséquence en suivant les étapes suivantes :
   1. Si les petits vaisseaux de saignement sont difficiles à visualiser, dirigez un flux d’irrigation constant vers le vaisseau en passant immédiatement au-dessus du site de saignement avec la gaine et en tirant la lunette vers l’arrière de la pointe. Une fois que le vaisseau est mieux visualisé, cautérisez le vessel.
      REMARQUE : C’est ce qu’on appelle la technique de vol stationnaire de la gaine.
   2. Irriguez la cavité jusqu’à ce que l’hémostase soit atteinte
   3. Appliquez une pression à l’aide de l’extrémité de la gaine si l’irrigation pure ne fonctionne pas.
   4. Utilisez la cautérisation bipolaire si les deux méthodes précédentes ne fonctionnent pas.
   5. Aspirez tout hématome résiduel le long des côtés ou dans les crevasses de la cavité.
      REMARQUE : Cette étape devient plus facile une fois que les vaisseaux saignants sont traités, ce qui permet une visualisation claire.
4. Assurez-vous que la cavité est débarrassée de tous les hématomes et vaisseaux hémorragiques visibles.
   REMARQUE : S’il y a une fine couche de caillot frais provenant d’un saignement peropératoire, méfiez-vous de provoquer d’autres saignements lors de la tentative d’aspiration de cette fine couche de sang frais. Aspirez doucement ou laissez le sang frais en place. Différencier les caillots de la paroi de la cavité est un défi majeur dans la procédure.

5. Évaluation et fermeture

1. Retirez lentement l’endoscope et la gaine, avec l’endoscope à l’extrémité de la gaine, pour examiner les parois du tractus à la sortie afin de surveiller la présence d’un saignement supplémentaire.
   REMARQUE : Certains opérateurs ont préconisé l’injection de thrombine dans la cavité à ce stade, soit en ajoutant de la thrombine directement dans le liquide d’irrigation, soit en injectant de la gélatine mélangée à de la thrombine à travers l’endoscope. C’est une option raisonnable, mais l’injection de gélatine mélangée à de la thrombine rendra l’imagerie par ultrasons impossible.
2. Utilisez l’échographie à trou de bavure pour évaluer la présence d’un hématome résiduel ou d’un saignement actif.
   REMARQUE : L’échographie est utile pour dissiper le doute sur les régions douteuses ainsi que pour détecter les grandes zones d’hématome résiduel qui auraient pu être manquées lors de la visualisation directe.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Artemis device 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	: 2,8 mm. Longueur de la canule : 27 cm. Longueur de la tubulure d’aspiration : 9,5 pi ; La Food and Drug Administration (FDA) a approuvé l’utilisation du système Apollo en 2014 pour l’évacuation d’une hémorragie intraventriculaire (IVH), mais son indication inclut désormais l’ICH et le système Artemis a été approuvé pour la même évacuation IVH et ICH en 2017.
Dispositif Artemis 2.1mm	Penumbra Inc.	AP21	: 2,1 mm. Longueur de la canule : 26cm. Longueur de la tubulure d’aspiration : 9,5 pieds
Dispositif Artemis 1,5 mm	Penumbra Inc.	AP15	: 1,5 mm. Longueur de la canule : 27cm. Longueur de la tubulure d’aspiration : 9,5 pieds
MAX Canister	Penumbra Inc.	APCAN2
MAX 110V	Penumbra Inc.	PMX110
19-Gaine française	Aesculap USA	FH604SU	Diamètre extérieur : 6,33 mm
Endoscope 3 ports Storz Lotta	Karl Stortz	28164 LA / 28164 LS	Diamètre extérieur : 6,1 mm. Deux ports pour l’irrigation/aspiration (1,6 mm). Un canal de travail (2,9 mm)
Medtronic AxiEM	Medtronic	UC201403939	L’un des avantages du système Medtronic AxiEM est qu’il ne nécessite pas d’épinglage ou de navigation en ligne de site.
Foret à grande vitesse avec fraise de coupe de 5 mm	Medtronic	9BA60
Cire d’os	Ethicon	W31
Mousse de gel hémostatique avec thrombine	J&J Healthcare	2994
Cautère bipolaire	à la pointe de la	401102
Aloka transducteur à ultrasons Aloka		UST-52114P
11 lames	Bard Parker	372611
Penfield 1 instrument	Sklar Corp	47-2255
AxiEM stylet	Medtronic	9735428

Diamètre extérieur de la canule Diamètre extérieur de la canule Diamètre extérieur de la canule Pompe technologie